Для повышения жевательной эффективности при частичной и полной утрате зубов используют внутрикостные, поднадкостничные и чрескостные, чресслизистые и другие имплантаты. Из них наибольшее применение находят внутрикостные имплантаты.

   Внутрикостная имплантация. Среди внутрикостных имплантатов существуют две основные принципиально различные системы: винтовые имплантаты П.У. Бронемарка и плоские - Л. Линкова. С годами на их основе шло усовершенствование материалов, видов и конструкций имплантатов.

   Показания и противопоказания. Главным показанием для имплантации является невозможность получения функционального и эстетического эффекта традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его в качестве опор зубных протезов.

   Показания определяются оценкой функционального состояния организма, характером и компенсированностью сопутствующих болезней. Перед имплантацией исследуют состояние полости рта - зубов и слизистой оболочки. Имплантация может проводиться при ортогнатическом прикусе и его разновидностях, после санации полости рта, высоком уровне гигиены. Противопоказанием для внутрикостной зубной имплантации и протезирования с опорой на имплантаты является скрежетание зубами - бруксизм. Иммунодефицитные заболевания и состояния, а именно: аллергический, аутоиммунный и иммунопролиферативный синдромы, наследственная отягощенность - являются противопоказаниями к имплантации или требуют специальной подготовки. При обследовании пациента на предмет проведения имплантации и оценки общего состояния организма обращают внимание на возраст, сохранность систем жизнеобеспечения.

   Абсолютным противопоказанием для зубной имплантации являются болезни системы крови. Следует с особым вниманием отнестись к больным с системными и возрастными заболеваниями костей, к женщинам в предклимактерическом и постменструальном периодах, когда наблюдается остеопороз костей, в том числе челюстей. Не рекомендуется проводить имплантацию у пациентов, употребляющих наркотики, "злостных" курильщиков, злоупотребляющих алкоголем, особенно при поражении печени, поджелудочной железы. Важны исследование психического состояния больного, знание его мотивации по поводу проведения имплантации, а также возможность адаптации к хирургическому и ортопедическому лечению. Пациент должен знать о проценте риска и сделать выбор способа лечения с имплантацией и без нее с учетом функциональных и эстетических нарушений и перспективы их коррекции. Имплантация проводится после завершения роста кости (18-20 лет).

   В период обследования перед имплантацией проводят диагностику, состоящую из клинической оценки зубочелюстной системы, рентгенологических исследований и ортопедических моделей. Необходимо клиническое исследование: установить нарушения в пропорциях лица в связи с утратой зубов, измерить высоту и ширину альвеолярных отростков челюстей, фиксировать положение нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия, расположение верхнечелюстной пазухи. Особое внимание должно быть обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов и полостей) и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.

   Клинические данные дополняют рентгенологическим исследованием. Необходимы ортопантомограмма, прицельные снимки, оценка показателей рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Объемные цветовые математические и структурные характеристики кости определяют с помощью визиографии. Клиническая и рентгенологическая диагностика дополняется оценкой моделей челюстей, в том числе в артикуляторе. Клинические замеры костей лицевого скелета, рентгенологических исследований, УЗИ заносятся в классификацию Misch-Judi. В данной классификации кость челюстей оценивается по трем параметрам: высоте, ширине и медиодистальной длине ее тела. Выделяют частично беззубую и полностью беззубую челюсти. Данные о качестве кости каждого пациента вводят в классификацию Misch, который выделяет 4 типа ее строения. Использование классификационных признаков кости как по количеству, так и по качеству определяет правильный выбор конструкции, размеры длины и диаметра, а также числа имплантатов, особенностей хирургии и ортопедической реабилитации.

   Главным является взаимодействие имплантатов и кости. "Судьба" всех имплантатов зависит от адаптапции и стабильности их в опорной кости. Существует два основных типа взаимодействия имплантата и кости, которые определяют его функцию и долговечность. В одних случаях возникает прямое плотное сращение имплантата с костью - остеоинтеграция, в других - имплантат и кость соединяются при помощи фиброзной ткани (фиброинтеграция). Существует также тип соединения имплантата и кости промежуточный - фиброкостный (фиброостеоинтеграция). Тип сращения зависит от характеристики имплантата, особенностей остеотомии, нагрузки, качества кости и ее минерализации.

   Биосовместимость является важным условием приживления имплантата и надежного его функционирования. Она зависит от химических и физических свойств имплантата. Химическая чистота применяемого материала определяет реакцию тканей на имплантационную конструкцию и время ее функционирования.

   В последние годы лучшие показатели биосовместимости наблюдаются при использовании титана и его сплавов, в том числе с титановым и биокерамическим покрытием.

   Стерильность (соблюдение техники операции, стерилизация инструментов и материалов, работа в перчатках и др.) имеет большое значение для успеха имплантации. Обязательным условием эффективности операции является хорошая гигиена полости рта.

   Образование эпителиального кармана у имплантата. При имплантации следует обращать особое внимание на состояние слизистой оболочки у границы надальвеолярной и внутриальвеолярной частей имплантата. При стабильной функции у имплантатов в отличие от непораженных зубов вместо десневого кармана образуется плотная фиброзная ткань - имплантатодесневое соединение, препятствующее образованию карманов. Перегрузки при функционировании имплантатов в ортопедических конструкциях, плохая гигиена и прочие причины могут вести к воспалению десны, образованию кармана и потере кости.

   Окклюзия оказывает непосредственное влияние на функцию имплантата, его стабильность и долговечность.

   Выбор конструкции имплантата основывается на соответствии общих и местных клинических данных, дополнительных методов исследования, удостоверяющих необходимость имплантации.

   Одной из клинических ситуаций при имплантации является потеря одного зуба. Возможность не включать соседние зубы в зубной протез, недостатки съемных мини-протезов делают имплантацию актуальной, однако в таких случаях должны быть выверены достаточность кости в альвеолярном отростке верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, а также расстояние между зубами. Кроме того, при установлении имплантата для возмещения утраченного одиночного зуба важны антиротационные свойства имплантата. Расстояние между одиночным имплантатом и соседним естественным зубом должно быть 3 мм.

   При установлении имплантатов следует помнить о необходимой длине кости до отдельных анатомических образований: 1-2 мм до дна верхнечелюстной пазухи и носа, 2 мм - до канала нижней челюсти и нижнего альвеолярного нерва, 5 мм - до подбородочного отверстия.

   Операция установления плоских имплантатов заключается в следующем. После премедикации и обезболивания делают разрез по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти, по гребню альвеолярной дуги перфорируют круглым бором кортикальную пластинку. При помощи боров и сверл создают тоннель нужной длины и глубины - костное ложе для имплантата. При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости. После необходимых подгонок в костное ложе вводят имплантат и легким постукиванием по плеченасадочному инструменту молотком плотно фиксируют его в кости в нужном положении. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, иссекают или "выщипывают" специальным инструментом слизистую оболочку для нормального стояния надальвеолярной части. На слизистую оболочку и надкостницу накладывают швы. В зависимости от выраженности реактивных воспалительных явлений заготовленную каппу надевают на головку имплантата через 10-14 дней после оперативного вмешательства. Окончательную фиксацию протеза производят через 3-6 нед после операции.

   Операцию установления имплантатов в форме корня зуба осуществляют после подготовки, обезболивания и премедикации аналогично тому, как описано при остеотомии и введении плоских конструкций. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута или иссечение небольшого участка слизистой оболочки над альвеолярным гребнем в нужном месте для установления имплантата, а также мукотомом можно "выщипывать" фрагмент мягкой ткани округлой формы.

   Обычно для остеотомии используют 4 последовательно вводящихся инструмента для создания костного ложа: перфорация кортикальной пластинки; сверление направляющим, а затем формирующим сверлом; зенковка; нарезка резьбы. На главных этапах остеотомии проверяют глубину и правильное положение ложа для имплантата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплантат, цилиндрические имплантаты не требуют нарезки резьбы и их вводят легким поколачиванием. При остеотомии обязательно охлаждение кости. В отдельных случаях после остеотомии направляющим и формирующим сверлом вручную вводят самонарезающиеся имплантаты. Можно проводить формирование ложа в кости при помощи долот разных размеров и молотка. Имплантат закрывают запорным винтом. В одних случаях слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами над имплантатом, в других - мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта.

   Через 3-4 мес на нижней челюсти и через 4-6 мес на верхней проводят 2-й этап имплантации. В одних случаях вскрывают имплантат, удаляют запорный винт и ввинчивают опорную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного протеза, через 2-3 нед фиксируют постоянный протез. В других случаях запорный винт заменяют винтом заживления и через 2-3 нед ставят опорную головку, на которой фиксируют зубной протез. Можно объединять несколько имплантатов балкой, на которой фиксируется зубной протез.

   В день операции по установлению имплантатов плоской формы и в форме корня зуба начинают антибиотикотерапию и продолжают ее 6-8 дней. После вмешательства показаны холод в течение 2 ч, прием обезболивающих препаратов, жидкая пища в течение 7-14 сут. После еды проводят полоскание рта 0,12 % растворами хлоргексидина или его производными. Перевязки и наблюдение у врача осуществляют в течение 3 нед, а затем контроль - 1 раз в месяц. После 2-го этапа имплантации и ортопедического лечения осмотры врачом показаны каждые 3-4 мес. Оценку результатов имплантации определяют по следующим критериям: неподвижность имплантата, отсутствие кровоточивости имплантато-десневого соединения; погружение зонда на 2-4 мм, отсутствие боли и воспаления в области имплантата; отсутствие деструкции кости у шейки и тела; потеря кости в первый год функционирования - 1,49-1,5 мм и последующая атрофия кости -- 0,1 мм в каждый последующий год; функциональный и эстетический успех зубных протезов, опирающихся на имплантат; высокий уровень гигиены. Мировой опыт показывает, что при 5-летнем функционировании остеоинтегрированных конструкций успех был достигнут в 95 % случаев, при 10-летнем сроке их функционирования - 80 %.

   "Хирургическая стоматология" под редакцией Робустовой Т.Г.

   Издание четвертое. Москва "Медицина" 2010

Клинические примеры:

   Постановка имплантатов на нижней челюсти

   Постановка имплантатов на нижней челюсти