С.А.Аснина, В.С.Агапов, Е.В.Игнатьева, З.И.Савченко

Кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Заведующий кафедрой, профессор Дробышев А.Ю.

Ретенция отдельных зубов нередко является причиной нарушения формирования зубных рядов и их смыкания. По данным отечественной и зарубежной литературы, обращаемость пациентов с такой патологией за ортодонтической помощью составляет от 4 до 17,4% [7, 6, 4, 1, 8].
Следует согласиться с мнением авторов [9] которые считают, что лечение вторичной ретенции должно быть комплексным и включать терапевтический, ортодонтический и хирургический этапы.
Удаление третьих моляров по ортодонтическим показаниям производится нередко [7]. Известно, что при прорезывании третьих моляров усиливается тесное расположение передних зубов, активируется рост челюстей. В связи с этим после завершения ортодонтического лечения сагиттальных аномалий прикуса для прогнозирования его отдаленных результатов важно решить вопрос о целесообразности сохранения или удаления зачатков этих зубов.
Следует учитывать, что тесное расположение зубов усугубляется при прорезывании вторых и третьих моляров. После «экстракционной терапии» состояние пародонта тесно расположенных зубов обычно улучшается. Прикус, достигнутый к концу ортодонтического лечения, изменяется мало. Результаты лечения устойчивые.
С развитием технических возможностей стоматологии, показания к удалению ретенированного зуба значительно расширены. В настоящее время ретенированные или непрорезавшиеся зубы удаляют при несоответствии их размеров и количества и размеров челюстной кости, в которой они располагаются.
Операция удаления нижних третьих моляров длительная, проводится в амбулаторных условиях, порой приводит к последующей госпитализации вследствие травмы челюстной кости и мягких тканей. Учитывая тяжелое послеоперационное течение и возможные осложнения, большое внимание необходимо уделить показаниям к удалению нижних третьих моляров и использованию всех имеющихся средств, для предотвращения осложнений послеоперационного периода. Кроме того, хирургическое вмешательство - стресс, безусловно, способствующий снижению местного иммунитета, что в свою очередь приводит к ухудшению общего состояния пациента, тем более подростка.
Проблеме профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров уделено недостаточно внимания, а данных о состоянии показателей местного иммунитета и его коррекции у подростков отсутствуют.

Цель исследования
1. Проанализировать результаты показателей местного иммунитета до вмешательства, на 3-и и 7-е сутки после операции удаления ретенированного третьего моляра.
2. Выявить влияние биокомпозиционных материалов, вводимых в лунки зубов после удаления, на показатели местного иммунитета и послеоперационное течение.
3. Разработать показания для использования иммуномодулятора «Галавит» для профилактики послеоперационных осложнений при удалении ретенированного третьего моляра.

Материалы и методы
Проведено хирургическое лечение 51 больного в возрасте от 15 до 30 лет. Все пациенты обследованы на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ до операции, где в целях подготовки пациента к лечению несъемной ортодонтической аппаратурой, проводился анализ рентгенограмм, определялись углы наклона каждого моляра к плоскостям соответствующей половины нижней челюсти, величина межапроксимального давления, изучались диагностические модели челюстей.
Для предотвращения осложнений, в лунку полсе удаления вводили «Остим-100» и «Остеоматрикс».
Препараты отечественного производства фирмы «Полистом» и «Интермедапатит», как и «Остим-100» используются в хирургической стоматологии давно, но по данным литературы [3] предпочтение отдается последнему.
Препарат «Остеоматрикс» (ООО «Конектбиофарм») обладает остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, является отечественным трансплантационным материалом нового поколения.
О состоянии защитной системы полости рта не всегда можно судить по показателям иммунологических исследований крови, что связано с широкими границами значений у больных, и клинически здоровых лиц и находящихся в зависимости от различных факторов.
Анализируя показатели местного иммунитета при сопоставлении с клинической картиной можно судить о проведении более направленного патогенетического лечения и контроля проводимой терапии. У подростков и молодых людей до 30 лет, когда нет сопутствующей патологии, вызывающей иммунодефицит того или иного звена иммунитета, необходимо выяснить, что же является причиной наличия или отсутствия осложнений при одинаковых хирургических вмешательствах в условиях амбулаторной хирургической практики. Чем объяснить более выраженные отеки, гематомы, повышенную температуру тела у одних пациентов и полное отсутствие симптомов в послеоперационном периоде у других и как это связано с состоянием местного иммунитета полости рта и особенно с фагоцитарной активностью нейтрофилов ротовой жидкости. Изучение фагоцитоза в полости рта - метод наиболее доступный из всех иммунологических исследований и может проводиться в любой поликлинике.
Для иммуномодуляции препарат «Галавит» выбран не случайно. «Галавит» регулирует в первую очередь функциональную активность фагоцитов.
Новый синтетический препарат «Галавит» является производным фталгидрозида. Он регулирует в первую очередь функциональную активность фагоцитов (макрофагов, моноцитов, нейтрофилов). Под влиянием Галавита восстанавливается поглотительная и переваривающая активность нейтрофилов, регулируется синтез фагоцитами цитокинов и лимфоцитами иммунорегуляторного интерлейкина-2 (ИЛ-2) - ключевого медиатора иммунной системы. Следовательно, клетками-мишенями для галавита являются в первую очередь фагоцитирующие клетки, их способность к фагоцитозу и синтезу цитоинов с последующей активизацией T- и ß-звеньев иммунитета.
Результаты хирургического лечения во многом определялись исходным состоянием местного иммунитета у больных. Хорошие и отличные результаты наблюдались у больных с исходными нормальными показателями местной иммунограммы ( I тип иммунного реагирования), а удовлетворительные и неудовлетворительные у больных со сниженными показателями местной защиты ( II и III тип иммунного реагирования) .
Все пациенты разделены на 4 группы:
1 группа - контрольная (12 больных);
2 группа - пациенты, которым лунки удаленных зубов заполняли препаратом «Остим-100» (14 больных) ;
3 группа - пациенты, которым лунки удаленных зубов заполняли препаратом «Остеоматрикс» (14 больных);
4 группа - пациенты, получавшие «Галавит» в послеоперационном периоде в целях иммунокоррекции (11больных).

Для оценки местного иммунитета использовали смывы из полости рта - клеточные факторы защиты, и смешанную слюну, для изучения для изучения секреторных факторов защиты:
1. Оценку клеточных факторов защиты (в смывах из полости рта):
- определение числа нейтрофилов, экспрессирующих ЭБ-рецепторы (поздние нейтрофилы, составляющие основной пул нейтрофилов периферической крови - ЕN-РО);
- исследование фагоцитарной активности поздних нейтрофилов (ЕN-РО);
- определение количества нейтрофилов, экспрессирующих ЕАС-рецепторы (ранние нейтрофилы - костномозговые предшественники нейтрофилов периферической крови - ДРОН );
- исследование фагоцитарной активности ранних нейтрофилов (ДРОН).
2. Оценку секреторных факторов защиты:
- исследование уровней Jg А, Jg G и S-Jg А в смешанной слюне.
Забор ротовой жидкости и смывов из полости рта и их исследования проводили до операции, на 3-и и 7-е сутки после операции.

Результаты исследования
Результаты хирургического лечения во многом определялись исходным состоянием местного иммунитета у больных.
Послеоперационное течение у пациентов оценивалось по четырехбальной системе:
1 - отлично - отсутствие температуры тела, незначительный отек мягких тканей одной области, отсутствие болевого синдрома.
2 - хорошо - температура тела до 37,5, отек двух соседних областей, отсутствие болевого синдрома.
3 - удовлетворительно - подъем температуры тела выше 37,5, выраженный отек соседних областей, болевой синдром.
4.- неудовлетворительно - подъем температуры тела свыше 38,0 выраженный отек мягких тканей нескольких соседних областей, выраженный болевой синдром.

При сравнении исходных показателей местного иммунитета во всех группах на 3-й и 7-й дни, показатели местной резистентности были разделены на 3 вида:

I тип иммунного реагирования - скоординированное взаимодействие клеточных и секреторных механизмов защиты, что соответствовало оценке послеоперационного течения - хорошо и отлично.
II тип иммунного реагирования - дискоординация в работе клеточных и секреторных механизмов, что соответствовало оценке удовлетворительно.
III - тип - угнетение секреторных и истощение клеточных факторов звщиты, что соответствовало оценке неудовлетворительно.

Результаты оперативного лечения больных с использованием биокомпозиционного материала «Остим-100» характеризовались как хорошие и отличные только у 28,6% больных (1 тип иммунного реагирования).
Хирургическое лечение у 57,1% больных на 3-е сутки после операции сопровождалось стимуляцией некоторых клеточных и секреторных механизмов защиты (II тип иммунного реагирования), а у 14,3 % больных наблюдалось угнетение секреторных механизмов защиты и истощением клеточных факторов (III тип иммунного реагирования).
Результаты оперативного лечения больных с заполнением лунки удаленного зуба препаратом «Остематрикс» характеризовались как отличные и хорошие у 42,8% больных (I тип иммунного реагирования), удовлетворительные у 50% больных (II тип иммунного реагирования), и у 7,2% больных с исходно сниженными показателями местного иммунитета, наблюдались неудовлетворительные показатели хирургического лечения (III тип иммунного реагирования. В рисунках №1 представлены сравнительные характеристики типов иммунного реагирования и показателей местного иммунитета на 3 и 7 сутки у больных 1,2 и 3 групп.

Рис. №1. Распределение больных (%) по типам иммунного реагирования на 3 сутки после операции с использованием биокомпозиционных материалов «Остим-100» и «Остеоматрикс» и без материалов (контрольная группа).

В контрольной группе, у 25% больных, на 3 сутки после операции, наблюдается III тип иммунного реагирования (рис№1), что свидетельствует об угнетении секреторных и истощении клеточных факторов защиты. При заполнении лунки удаленного третьего моляра препаратом «Остим-100», процент больных с декомпенсацией местного иммунитета уменьшился в 1,7 раза (14,3%), а препаратом «Остеоматрикс» в 3,4 раза (7,2%).

Рис. №2 Показатели местной иммуннограммы полости рта у больных на 3-7 сутки после операции с использованием биокомпозиционных материалов «Остим-100» и «Остеоматрикс».

Сравнительная оценка показателей местного иммунитета на 3 и 7 сутки после операции, у больных 2 и 3 группы (рис№2), позволяет сделать заключение о том, что «Остим-100» не обладал иммуностимулирующим эффектом, но и не оказывал иммунодепрессивного воздействия. При использованиио препарата «Остеоматрикс» на 3 сутки и на 7 сутки после операции более определялись высокие показатели местной иммунограммы, чем у больных с «Остим-100» и в контрольной группе, что позволяет расценивать «Остеоматрикс» как стимулирующий местный иммунитет биокомпозиционный материал.
У 9 пациентов (из 12) контрольной группы, исходные показатели местного иммунитета были снижены, что в послеоперационном периоде может привести к осложнениям. В целях профилактики послеоперационных осложнений, для иммунокоррекции нами использовался, новый синтетический препарат «Галавит».
«Галавит» является производным фталгидрозида. Он регулирует в первую очередь функциональную активность фагоцитов (макрофагов, моноцитов, нейтрофилов), а нейтрофилам принадлежит ведущая роль среди клеточных компонентов местной защиты. Под влиянием «Галавита» восстанавливается поглотительная и переваривающая активность нейтрофилов, регулируется синтез фагоцитами цитокинов и лимфоцитами иммунорегуляторного интерлейкина-2- ключевого медиатора иммунной системы. Клетками-мишенями для «Галавита» являются в первую очередь фагоцитирующие клетки, их способность к фагоцитозу и синтезу цитоинов с последующей активизацией T- и ß-звеньев иммунитета.
Исследования влияния «Галавита» на состояние местного иммунитета в полости рта проводилось у 11 больных со сниженными показателями местного иммунитета до операции.
«Галавит» назначался сразу после операции внутримышечно, один раз в сутки, в течение 3 дней.

На фоне «Галавита» у 45,5% наблюдался I тип иммунного реагирования, что соответствовло отличным и хорошим результатам послеоперационного течения. У 54,5% больных отмечался II тип иммунного реагирования. Неудовлетворительные результаты и III тип иммунного реагирования у пациентов данной группы выявлен не был (рис. №3).

Рис. №3. Распределение больных (%) по типам иммунного реагирования после операций в контрольной группе и на фоне галавита

Рис.№4. Местные иммунограммы полости рта у больных с исходно-сниженными показателями до операции: в группе 1 - не получавшие галавит и в группе 2 - на фоне галавита

Выводы
1. Анализ иммунограмм больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода позволяет выявить прогностические иммунологические критерии, указывающие на опасность развития осложнений.
2. Препарат «Остим-100» не обладает иммуностимулирующим эффектом, но и не оказывает иммунодепрессивного воздействия. При заполнении лунок препаратом «Остеоматрикс» - на 3-е и 7-е сутки после операции определялись более высокие показатели местной иммунограммы, чем у больных 1-ой и 2-ой групп, что позволяет расценивать «Остеоматрикс» как биокомпозиционный материал, стимулирующий местный иммунитет.
3. Использование «Галавита» в послеоперационном периоде позволит избежать нежелательных осложнений при удалении ретенированных третьих моляров, нормализует показатели местной резистентности, улучшает послеоперационное течение.

ЛИТЕРАТУРА
1. ГАЛЕНКО В.В.
Диагностика и лечение аномалий со сверхкомплектными и ретенированными зубами. Ортодонтия. Методы профилактики, диагностики и лечения: Тр. ЦНИИС.-М.,1990.- С. 90-93.
2. ИВАНОВ С.Ю., ЛОМАКИН М.В., БЫЧКОВ А.И., ПАНИН А.М.
Фармакологические аспекты радикально-хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров. Стоматология,- 2000: Сборник тезисов международной научно-практической конференции. МГМСУ.- М., 2000.- С. 173-174.
3. ЗУЕВ В.П., ПАНКРАТОВ А.С.
Остеорепарация посттравматических дефектов нижней челюсти под воздействием гидроксиапатита ультравысокой дисперсности. Стоматология.-1999.- №1.- С. 37-41.
4. НЕСПРЯДЬКО В.П.
Патогенез, клиника и лечение непрорезавшихся зубов: Автореф. дис. на соиск. степ. д-ра мед. наук.- Киев., 1985.- 28с.
5. СЛАБКОВСКАЯ А.Б.
Отодонтия, 2001.
6. ТОЧИЛИНА Т.А.
Анализ результатов исследования ортопантомограммы челюстей при ретенции постоянных зубов. Новое, прогрессивное в практику здравоохранения. - Ульяновск. -1990.- С. 236-238.
7. ХОРОШИЛКИНА Ф.Я.
Руководство по ортодонтии. Под ред. Ф.Я. Хорошилкиной.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1999.- 800с.
8. FEDOR B., KATONA S.
Hyperodontiaval tarsult retenti oban levo geminatio dentum ritka esete. Fogorv. szemle.- 1989.- Т. 82, №4.- С. 115-117.
9. RAGHOEBAR G.M., VISSINK A., BOERING G.
Secondary retention as a possible cause of impaction of permanent molars in the same dentition: Arepont of three case. Quintess. Intern.- 1991.- Vol.22, №10ю- Р. 807-810.